各乡（镇）人民政府，县人民政府有关部门：
《渑池县家庭医生签约服务工作实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
2019年11月27日
渑池县家庭医生签约服务工作实施方案
为进一步规范家庭医生签约服务工作，实现家庭医生签约服务规范化、制度化，切实提高居民对签约服务的获得感和满意度，按照《国家卫生健康委员会办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）和《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔2018〕562号）及《关于印发河南省家庭医生签约服务工作操作规范手册（试行版）的通知》（豫医改办〔2018〕1号）、《三门峡市人民政府办公室关于印发三门峡市家庭医生签约服务实施方案的通知》（三政办〔2019〕2号）要求，结合我县实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。认真贯彻落实国家、省、市卫生与健康大会精神，以新时期卫生与健康工作方针为指导，以维护人民群众健康为中心，围绕推进健康渑池建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，全面推进家庭医生签约服务，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现平时健康有人管，需要服务有人帮的签约愿景。
（二）目标任务。按照服务规范要求，加强防治结合，分类施策。从高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者入手，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，全面覆盖困难群众（建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象）和计划生育特殊家庭。在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。不盲目追求签约率，同时避免签约服务数量下滑。
二、团队建设
家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。各乡镇卫生院是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。县域内二级医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县卫健委负责组织协调、搭建平台和监督管理。
（一）团队组建方式
采取3＋N模式，组建家庭医生签约服务团队。3是指乡村医生、乡镇全科（临床）医师或护士、公共卫生服务人员（含助理公共卫生医师），N是指其他人员。
1.乡村医生。取得执业证书，具有1年以上基层医疗卫生机构临床工作经验。引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在乡村提供签约服务。
2.乡镇全科（临床）医师。乡镇卫生院注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）。
3.护士。取得护士执业证书，具有1年以上基层医疗卫生机构临床工作经验。
4.公共卫生人员。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。
5.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员等非卫生专业技术人员。
（二）团队职责分工
1.团队负责人。乡村医生为每个团队负责人，在乡镇卫生院统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配；负责团队内外部关系协调和团队文化建设，收集签约居民的反馈意见，改善服务态度，改进服务方式，防范医疗卫生服务风险发生。
2.家庭医生。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，制定个性化健康管理方案；为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约服务，诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理；落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。
3.护士。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，协助建立更新维护居民健康档案、开展诊间随访及健康管理；协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪；参与为签约居民制定个性化健康管理方案，并开展个性化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理；根据家庭医生医嘱，为签约居民提供相应护理服务。
4.公共卫生人员。监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据，开展诊断,参与并指导公共卫生服务；掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案；为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导；协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生健康政策宣传；协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和服务效果评价。
5.其他人员。基层医疗卫生机构其他卫生技术人员，在医疗机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作；二级以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等，参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务；非卫生专业技术人员在团队负责人统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。完成县卫健委安排的其他与签约服务有关的任务。
（三）团队工作要求
1.在乡镇卫生院统一管理下开展家庭医生签约服务工作，并严格执行各项规章制度。
2.在乡村两级公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构及电话，主动接受群众监督。
3.加强与村委会及相关机构的联系，联合制定家庭医生签约服务工作计划。
4.积极参与卫生健康行政部门组织的业务培训。
5.定期对签约服务质量、健康管理效果、居民满意度进行跟踪评估。
三、服务模式
采取家庭签约、分类管理、团队服务的契约化服务模式，向签约居民提供家庭医生签约服务。
（一）家庭签约。根据服务半径和人口划分签约服务区域，以家庭为单位自愿选择1个家庭医生团队签约。引导居民就近签约，也可跨区域签约。签约周期原则上不少于1年，期满后可续约或选择其他团队签约，续约须签字确认。每个家庭医生团队签约户数不宜超过1000户。
（二）分类管理。家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康综合评估情况，结合签约居民健康需求进行分类管理，优先做好老年人、孕产妇、儿童、残疾人、困难群众、计划生育特殊家庭等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者的签约服务工作。
（三）团队服务。家庭医生签约服务以门诊服务为主，采取团队服务形式提供医防融合、综合连续的医疗卫生保健服务。
1.组建以二、三级医院（包括中医、专科医院，下同）和专业公共卫生机构为支撑平台、乡镇卫生院为责任主体、乡村医生为一线服务的家庭医生团队，向签约居民提供家庭医生+服务团队+支撑平台的层级化团队服务。
2.整合共享区域医疗卫生资源，依托二级公立医院和专业公共卫生机构，加强县域内影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中心建设，构建定位明确、分工协作和防、治、管三位一体的县域医疗卫生服务体系，各乡镇卫生院根据自身情况和地理位置与二级医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转诊关系，为签约服务提供技术保障。二级医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。
（四）推广组合式签约服务。家庭医生引导居民与团队签约的同时，居民自愿选择与乡镇卫生院建立医疗协作关系的二、三级医院，建立家庭医生团队+1家二级医院或家庭医生团队+1家二级医院+1家三级医院的组合式签约，在组合内医疗机构就医的，可享受优先预约挂号、优先住院等服务；在组合外就医的，应当按规定程序转诊。
四、签约方式
充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率，准确把握宣传口径，让居民理解现阶段签约服务的内涵与标准，合理引导居民预期，有序组织居民参加签约服务，并签订《家庭医生签约服务协议书》。
（一）智能化签约。依托家庭医生平台、移动客户端等信息化手段大力推广网上签约。
（二）集中签约。组织健康体检、健康教育等集体活动时动员居民签约。
（三）诊间签约。居民到基层医疗卫生机构门诊就诊、咨询或者住院时引导其签约。
（四）上门签约。深入乡村、家庭实施面对面签约。
五、服务内容
家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。
（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药和就医路径指导、转诊预约等服务。
1.县级医疗机构服务内容
（1）规范设置签约患者导诊服务台和服务流程。县级各医疗机构要在门诊大厅显著位置设置导诊服务台，为有需求的签约患者等提供优质导诊服务，分别在门诊、住院大厅设置签约患者门诊就诊流程图和住院办理流程图。
（2）规范设置绿色通道。设立签约服务门诊和签约病房，在门诊、住院、取药、检查等窗口设置绿色通道标识，保持签约患者入出院路径畅通，对确需转诊的患者及时予以转诊并提供就医路径指导，赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源。
（3）建立签约服务专家团队。每月到所属医共体乡镇卫生院开展医疗文书书写规范、合理用药、诊疗指导、查房带教等培训带教活动和巡诊活动，并深入村组开展大病、重病患者家庭随访管理。
（4）加强签约服务宣传。在院内醒目位置有家庭医生签约服务标语，签约服务内容，有签约患者就诊路径，指引标识明显。
2.乡（镇）卫生院服务内容
（1）规范设置签约患者导诊服务台和服务流程。各乡镇卫生院要在门诊大厅显著位置设置导诊服务台，为有需求的签约患者等提供优质导诊服务，分别在门诊、住院大厅设置签约患者门诊就诊流程图和住院办理流程图。
（2）规范设置绿色通道。设立签约服务门诊和签约病房，在门诊、住院、取药、检查等窗口设置绿色通道标识，保持签约患者入出院路径畅通。与上级医疗机构签订双向转诊协议，设置全科门诊、建立医疗+互联网系统，完善出院回访、双向转诊制度，对于卧床、行动不便、通讯不畅患者，签约团队要上门为患者诊疗，填写回访记录。根据病情需要提供电话预约或随车护送等就医路径指导服务。
（3）签约团队每月到各村开展一次重病、大病随访，对家庭医生进行指导，每年对困难群众进行一次健康体检，并记录相关服务。
（4）营造院内签约服务氛围。院内醒目位置有固定家庭医生服务宣传标语，对县级专家团队和院内服务团队进行公示，有签约服务内容，院内就诊路径、指引标识明显，全科（或团队）门诊室外要有公示告知牌。
（5）开展院内卫生厕所健康食堂暖心开水温馨病房优质服务基层行活动，为就诊患者提供导诊、开水等服务，保持病房环境干净、温馨，被褥整洁，有取暖、降温设施。
3.村卫生室服务内容
（1）对签约家庭提供常见病、多发病门诊、急诊诊疗服务，对居家服药治疗、康复患者，提供用药指导、家庭护理指导、中医药适宜技术服务，对行动不便患者每两个月至少开展一次面对面服务。建立签约患者台账，做好相关服务记录。
（2）利用健康一体机、互联网＋医疗、手机客户端等现有诊疗设备，做好辖区一般疾病诊疗服务，需要转诊患者提供就医路径指导和转诊预约服务。
（3）经常性宣传家庭医生签约服务政策，在卫生室外醒目位置有固定宣传标语、签约服务工作职责、服务团队人员和服务内容公示。
（二）基本公共卫生服务。按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，认真对照服务项目、服务对象，服务流程、服务内容、服务要求和工作指标，加强宣传，规范服务，详实填写服务记录，全面实施基本公共卫生服务项目，确保签约居民人人享有基本公共卫生服务和规定的其他公共卫生服务。
（三）健康管理服务。涵盖健康咨询、健康监测、健康评估以及康复指导等服务。
六、服务流程
（一）签约流程（详见附件1）。
（二）履约流程（详见附件2）。
七、签约服务资料的管理
县、乡、村各级医疗卫生机构要统一规范、分类管理家庭医生签约服务资料、签约服务人口相关基础信息、相关服务等档案资料，电子档案信息、纸质档案信息要按规定分门别类存储保存。各类信息档案要实行动态精准管理，相关服务等数据信息要与基本公共卫生服务数据一致。
（一）县级医疗机构档案资料主要包括：家庭医生签约服务主要政策文件、组建服务平台和团队文件、签约家庭救治转诊记录、大病救助工作台账、与三级公立医院区域合作文件、与乡镇卫生院签订双向转诊协议、对乡镇卫生院提供技术支持和业务指导资料。
（二）乡（镇）卫生院档案资料主要包括：家庭医生签约主要政策文件、辖区内签约人口基本信息登记台账、组建服务团队文件和工作实施方案、大病集中救治工作台账、与县级医院签订的双向转诊协议、家庭医生签约服务工作台账、家庭医生签约服务协议、签约人群健康档案、辖区签约服务工作督导和考核资料等。
（三）村卫生室档案资料主要包括：家庭医生签约服务主要政策文件、辖区内各类人口信息登记台账、家庭医生签约人群登记台账、家庭医生履约服务工作台账、签约服务协议、服务记录、贫困人口健康档案和其他医疗服务资料等。
八、保障措施
（一）健全经费保障机制。建立签约服务费多渠道保障机制，经费来源主要由财政补助经费、医保基金、基本公共卫生服务经费、签约居民付费等形式组成，根据签约服务情况按年收取和支付。签约服务团队向签约居民提供约定的服务，除按规定获取签约服务费外，不得另行收取其他费用。县政府有关部门要加快资金拨付进度，可采取先预拨、后结算的方式，将相应资金拨付到实施单位。
1．财政补助。财政按全县常住签约人口数，每人每年补助5元（市、县财政承担比例4：6），主要用于签约服务团队开展签约服务的交通、通讯、培训、宣传及考核奖励等必要支出。同时根据经济社会发展和群众健康服务需求增长逐步提高补助标准。
2.医保支付。将一般诊疗费纳入签约服务费，不再收取签约居民一般诊疗费。按签约人头数每人每年20元标准，从城乡居民医保统筹基金中支付。
3.基本公共卫生经费保障。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务经费中列支。将不低于40％的基本公共卫生服务经费用于签约服务，并根据工作实际和签约服务开展情况调整完善。今后新增的基本公共卫生服务经费重点向签约服务倾斜。
4．特殊人群经费保障。
（1）设立贫困人口健康体检专项经费。按照每年为贫困人口体检一次的要求，由市、县两级财政安排200元／年/人体检费用（市、县财政承担比例4：6），为贫困人口中40－64岁人员进行一次体检，体检内容按照国家基本公共卫生服务项目中65岁及以上居民的要求执行，由县政府组织，基层医疗机构实施。
（2）设立残疾人签约服务专项经费。在落实基本医疗、公共卫生、健康管理和康复指导等服务的基础上，县残联要积极通过政府购买服务、残疾人精准康复服务行动项目等加强残疾人签约服务经费保障，扩大残疾人个性化签约服务覆盖面，提高签约服务质量，加强签约服务管理。残疾人家庭医生签约服务经费由县财政、县残联按照人均不低于20元的标准给予补助。
5.签约居民付费。签约居民按照知情、自愿的原则，与签约医生约定个性化服务包。在医保报销范围之外的费用和医保报销后剩余部分的费用，由签约居民根据服务协议约定支付。
（二）落实签约服务保障政策
1.强化医保政策引导。充分发挥医保支付的引导作用，对签约服务对象实行医保倾斜政策，鼓励参保人员参与签约服务。对符合规定通过家庭医生转诊的住院患者，向上转诊时可以连续计算起付线，向下转诊时不再另设基层住院起付线。可将签约居民的门诊基金按人头打包支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向上级医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点，允许慢病门诊统筹患者在基层签约就诊。承担家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构优先纳入医保定点。
2.完善收入分配机制。综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，支持探索逐步放开绩效工资总额，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，允许从实际出发确定基层医疗卫生机构绩效工资内部分配比例，适当提高奖励性绩效工资比例。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。签约服务经费作为家庭医生所在基层医疗机构收入组成部分，可用于人员的薪酬分配，增强开展签约服务的积极性。基层医疗卫生机构业务收支结余扣除限定用途结转下一年度继续使用的资金后，年末结余为正数的，其中50％用于事业发展，50％纳入奖励性绩效工资，根据绩效考核结果奖励发放。二级以上医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。
3.完善综合激励政策。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生和签约医生倾斜，将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。按照《人力资源和社会保障部国家卫生和计划生育委员会关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》（人社部发〔2015〕94号）要求，合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。设立医疗卫生人才培养专项资金，大力实施以全科医生特设岗位、农村订单定向医学生培养、基层骨干医师培训、全科医生转岗培训、基层卫生人才在职学历提升、住院（全科）医师规范化培训为重点的基层卫生人才工程，持续提升基层服务能力和签约服务水平。
（三）加强服务能力建设。县政府将加大签约服务所需设施设备投入，优先为开展签约服务的基层医疗卫生机构配置必要的信息化系统，为开展签约服务创造良好条件。开展签约服务的基层医疗卫生机构应设立签约服务工作室，配备必要的设施设备和人员。二、三级医院要安排相关科室和专职人员负责，加强对签约服务团队和基层医疗卫生机构的业务指导，技术支持和转诊服务等相关工作。可结合工作实际为签约服务团队配备开展签约服务所需的服装诊疗设备、出诊装备、信息数据采集录入移动终端、通讯及交通工具等。
九、绩效考核
（一）考核责任。家庭医生签约服务绩效考核实行县和乡分级考核制度。县卫健委是家庭医生签约服务绩效考核的主体，负责建立以签约对象数量与结构、服务质量、健康管理效果、群众满意度、费用控制、基层就诊比例、中医药服务比例等为主要指标的考核评价体系，并会同县财政局、医保局每年对辖区内所有开展家庭医生签约服务的医疗卫生机构实施综合考核。乡镇卫生院要将家庭医生签约服务工作纳入本机构综合绩效考核范围，主要负责签约家庭医生和团队工作开展情况的考核，确定家庭医生团队绩效分配办法以及乡、村两级绩效分配比例。
（二）考核内容
1.组织管理。主要包括家庭医生签约服务实施方案制定、服务包设置、家庭医生团队建设、激励机制、动员宣传等内容。
2.资金管理。主要包括基本公卫资金及医保资金到位和补偿情况，资金使用情况等内容。
3.签约服务。主要包括签约数量完成情况、有效签约、签约居民知晓率、签约居民有效履约情况等。
4.效果评估。主要包括签约居民健康状况改善率、签约居民满意率、各级卫生机构门急诊量增长率和费用控制等。
（三）考核范围
1.县级对各乡镇每年考核的覆盖面要达到100%，并按照指标体系进行全面考核，县级考核原则上每半年开展1次，每乡镇卫生院至少要覆盖10%的村。
2.乡镇卫生院对村卫生室每年考核的覆盖面要达到100%，每半年至少开展1次，每个村至少要覆盖10%左右的签约户。主要对签约医生和家庭医生团队开展工作情况实施动态考核评估，并运用信息化手段提高数据采集、分析、运用的真实性和准确性。
（四）考核结果应用。各级考核结果应及时向社会公开，主动接受社会监督。鼓励第三方机构参与考核评估。
1.县级考核结果要与各级卫生机构绩效工资总量和主要工作经费挂钩。并作为乡镇卫生院及其主要领导的奖惩参考依据。
2.乡镇卫生院考核结果与家庭医生和团队签约服务补偿费用和个人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众满意度低的家庭医生团队，建立相应惩处机制和退出机制。
十、组织实施
（一）切实加强签约服务组织领导。签约服务既是推动基层医疗卫生服务模式转变、巩固扩大医改成效的重要举措，又是促进分级诊疗、实现有序就医的重要抓手，也是新形势下更好维护人民群众健康的有效手段。各单位要充分认识签约服务工作的重要意义，切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。加强家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊疗制度建设等改革工作的衔接，形成叠加效应和改革合力。
（二）强化分工协作。县政府有关部门要切实履行职责，合力推进签约服务工作。卫生健康部门要切实承担签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约康务行为的监管，制定完善签约服务规范、服务流程、协议样本、工作报表等，做好签约服务指标数据、工作开展情况和相关资料信息的收集、整理、归档和上报。发展改革部门要积极支持签约服务所需的基础设施建设及设备配置；财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制，要统筹安排扶贫资金，合理解决贫困人口家庭医生签约服务经费和体检经费；医保部门要做好分级诊疗、签约服务的基本医疗费用支付；物价部门要做好签约服务价格的相关工作；人力资源社会保障部门要建立健全有利于家庭医生签约服务的人事、职称政策。
（三）加大家庭医生签约服务宣传。各单位要充分利用各种信息传播媒介，提高居民对家庭医生签约服务知晓率和利用率。各乡镇政府、有关部门、村（居）委会要积极搭建宣传平台，充分利用宣传版面，固定标语等各种信息媒介，采取进机关、进学校、进企业、进农村、进家庭等形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，营造浓厚氛围。要把握宣传口径，让居民理解签约服务的内涵与标准，合理引导居民预期签约。要从具体案例、就医感受入手，清晰、生动地宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率，营造全社会参与支持签约服务的良好氛围。
附件1：签约流程图
附件2：履约流程图
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